Advogado reajuste abusivo plano de saúde em Praia Grande/SP

Três épocas, três tabelas

• Planos contratados até 2 de janeiro de 1999: segue o que estiver escrito no contrato.
• Entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004: sete faixas, de 0 a 17 anos até 70 anos ou mais; a última pode custar no máximo seis vezes a primeira, e quem tem mais de 60 anos e está no contrato há mais de 10 anos não sofre variação por idade.
• Depois de 1º de janeiro de 2004, com o Estatuto do Idoso: dez faixas, de 0 a 18 anos até 59 anos ou mais; a última não pode passar de seis vezes a primeira.
• Nos contratos desde 2004, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser maior que a variação acumulada entre a primeira e a sétima, pela RN 63/2003 da ANS.

Qual idade muda o valor do plano de saúde?

Nos contratos firmados depois de 1º de janeiro de 2004, as mudanças de faixa acontecem quando o beneficiário completa 19, 24, 29, 34, 39, 44, 49, 54 e 59 anos. Nos contratos de 1999 a 2003, acontecem aos 18, 30, 40, 50, 60 e 70 anos. Segundo a ANS, as regras são as mesmas para os planos individuais e familiares e para os coletivos, e os percentuais precisam estar expressos no contrato. Por isso a primeira conferência é simples: a data de contratação, a idade em que o aumento chegou e a tabela escrita no contrato.

O que a lei exige

A Lei 9.656/1998 só admite a variação da mensalidade em razão da idade se as faixas etárias e os percentuais de cada uma estiverem previstos no contrato inicial, conforme as normas da ANS. A mesma lei proíbe essa variação para consumidores com mais de sessenta anos que participem do plano há mais de dez anos. O Estatuto da Pessoa Idosa, por sua vez, veda a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. É do encontro dessas regras que saem os limites da última faixa aos 59 anos nos contratos mais recentes.

O que o STJ fixou no Tema 952

Para os planos individuais e familiares, o STJ fixou em recurso repetitivo que o reajuste por mudança de faixa etária é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas dos órgãos reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios sem base atuarial idônea. Os três requisitos são cumulativos. Um aumento previsto no contrato, mas fora da tabela da ANS, ou dentro da tabela, mas com percentual sem justificativa atuarial, pode ser discutido.

Planos coletivos: o Tema 1.016

Em 2022, a Segunda Seção do STJ estendeu as conclusões do Tema 952 aos planos coletivos, com a ressalva de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão. No mesmo julgamento, o STJ definiu que a variação acumulada da RN 63/2003 deve ser calculada no sentido matemático da expressão, e não pela soma simples dos percentuais. Essa conta costuma mudar o resultado: a soma dos percentuais de cada faixa não é a variação acumulada, e é a variação acumulada que a norma limita.

Documentos para conferir um reajuste por idade

• O contrato ou o regulamento do plano, com a tabela de faixas etárias e os percentuais.
• A data de contratação, que define qual das três regras vale.
• O boleto anterior e o posterior ao aniversário que mudou a faixa.
• Há quanto tempo o beneficiário participa do plano, quando ele tem mais de 60 anos.
• As comunicações da operadora sobre o aumento.

Contratos com menos de 30 beneficiários

A ANS determina que as operadoras reúnam num grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, para aplicar a todos o mesmo percentual de reajuste. Essa medida, chamada de agrupamento de contratos, busca diluir o risco desses contratos. O índice único deve ser divulgado pela própria operadora no seu portal em maio de cada ano, vale até abril do ano seguinte e é aplicado a cada contrato no mês de aniversário dele. Um contrato pequeno que recebeu índice diferente do divulgado para o agrupamento merece conferência.

Quem fica fora do agrupamento

• Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/1998.
• Contratos de planos exclusivamente odontológicos.
• Contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados.
• Contratos em que o valor é formado depois do uso, chamados pela ANS de pós-estabelecidos.
• Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados, por opção da contratante, às regras do agrupamento.

Como funciona o reajuste de planos coletivos com 30 ou mais beneficiários?

Nesses contratos, as cláusulas de reajuste são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou a administradora de benefícios. A operadora precisa fundamentar o percentual proposto e disponibilizar os cálculos para conferência da contratante, com a memória de cálculo e a metodologia entregues com no mínimo 30 dias de antecedência da aplicação. Depois do reajuste, os consumidores podem pedir formalmente a memória de cálculo à operadora ou à administradora, que têm até 10 dias para fornecê-la. Esse documento é o que permite verificar se o aumento tem base.

Plano familiar contratado por CNPJ

Segundo a ANS, os planos coletivos empresariais incluem os contratados por empresários individuais. Assim, um plano da família contratado por meio de uma pequena empresa costuma ser um coletivo com poucas vidas, e o reajuste dele segue o agrupamento de contratos, e não o teto dos planos individuais. O ponto de partida da análise é o índice do agrupamento divulgado pela operadora em maio, comparado com o percentual que chegou no boleto.

O percentual precisa aparecer no boleto

A ANS exige que o percentual aplicado seja informado no boleto de pagamento e na fatura. Os percentuais acordados também precisam ser informados pelas operadoras à ANS a cada trimestre. Um boleto que traz só o novo valor, sem o índice, já é motivo para pedir a informação por escrito.

O que o Código de Defesa do Consumidor acrescenta

O CDC considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. O STJ entende que o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608). Nos coletivos, isso significa que a liberdade de negociar o índice convive com o dever de informação e com o controle de cláusulas abusivas. Como advogada de reajuste abusivo de plano de saúde em Praia Grande, confiro primeiro o tipo de contrato e o número de vidas, porque são eles que dizem qual regra vale.

Antes da Justiça: operadora e ANS

Pela RN 623/2024 da ANS, questões de mensalidade e reajuste são solicitações não assistenciais, e o beneficiário deve ser informado em até 7 dias úteis se o pedido foi deferido ou não. Nos planos coletivos, o consumidor pode pedir formalmente a memória de cálculo do reajuste, que a operadora ou a administradora deve fornecer em até 10 dias. O protocolo desse pedido é o primeiro documento do caso. Se a operadora não resolver, a reclamação na ANS gera uma Notificação de Intermediação Preliminar. Reajustes e mensalidades entram nas demandas não assistenciais, e a operadora tem até 10 dias úteis para responder. A reclamação pode ser feita pelo Disque ANS, 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9h às 17h, ou pela internet.

Procon de Praia Grande

O Procon de Praia Grande fica na Rua Jaú, 880, sala 72, 7º andar, no Boqueirão. O atendimento presencial é de segunda a sexta, das 9h às 11h e das 13h30 às 16h30, com agendamento prévio pelo site da prefeitura, e as reclamações também podem ser registradas por e-mail.

Na Justiça

• O Juizado Especial Cível julga causas de valor até quarenta salários mínimos.
• Até vinte salários mínimos, a parte pode comparecer sem advogado; acima disso, a assistência de advogado é obrigatória.
• O CDC permite que a ação de responsabilidade do fornecedor seja proposta no domicílio do autor.
• O fórum estadual de Praia Grande fica na Avenida Doutor Roberto de Almeida Vinhas, 9101, Nova Mirim.
• Desde 2022, a comarca conta com cinco varas cíveis.

Até quando dá para pedir a devolução do que foi pago a mais

No Tema 610, o STJ fixou que, na vigência dos contratos de plano de saúde, a pretensão de receber de volta valores decorrentes da nulidade de cláusula de reajuste prescreve em 3 anos, pelo artigo 206, parágrafo 3º, IV, do Código Civil de 2002. O mesmo julgamento registrou que a cláusula de reajuste pode ser questionada enquanto o contrato estiver vigente. Na prática, quem espera perde as parcelas mais antigas, e por isso os boletos desde o aumento devem ser guardados.

Documentos que sustentam a contestação

• O contrato ou o regulamento, com a cláusula de reajuste e a tabela de faixas etárias, itens que a lei manda constar com clareza.
• Os boletos de antes e de depois do aumento, que devem informar o percentual aplicado.
• O índice do agrupamento divulgado pela operadora em maio, quando o contrato coletivo tem menos de 30 beneficiários.
• A memória de cálculo pedida formalmente, nos coletivos.
• Os protocolos na operadora, na ANS ou no Procon, que eu organizo em ordem de data.

Como acompanho esses casos

Atendo no Boqueirão, de segunda a sexta, das 09:00 às 18:00, e online para quem mora em outra cidade ou em outro estado. Na conversa inicial, faço a conta aproximada da diferença entre o que foi cobrado e o que o índice permitido daria, e explico os caminhos: operadora, ANS, Procon ou Justiça. Sou advogada há 22 anos e conduzo pessoalmente cada caso.