Advogado plano de saúde em Praia Grande/SP

Os três regimes de contratação

A Lei dos Planos de Saúde exige que o contrato indique com clareza o regime de contratação: individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. Segundo a ANS, os coletivos são contratados por pessoas jurídicas: são empresariais quando a empresa oferece o plano aos seus empregados, o que inclui os empresários individuais, e são por adesão quando a contratante é uma entidade de caráter profissional, classista ou setorial, às vezes com a participação de uma administradora de benefícios. O nome comercial do produto não diz qual é o regime. Ele aparece no contrato, na proposta de adesão e, muitas vezes, no próprio boleto.

O que muda de um regime para o outro

• Reajuste anual: nos planos individuais e familiares a ANS fixa o teto; nos coletivos com menos de 30 beneficiários vale o índice único do agrupamento de contratos, e nos maiores o percentual é negociado com a contratante.
• Reajuste por faixa etária: segundo a ANS, as regras são as mesmas para individuais e coletivos, e variam conforme a data da contratação.
• Cancelamento: nos contratos individuais, a lei limita a suspensão ou a rescisão unilateral pela operadora a fraude ou falta de pagamento por mais de sessenta dias nos últimos doze meses, com notificação.
• Código de Defesa do Consumidor: aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, segundo a Súmula 608 do STJ.

Segmentação: o que o contrato cobre

A lei organiza a cobertura em segmentações: atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico e atendimento odontológico, que podem ser combinadas no mesmo contrato. Um plano só ambulatorial cobre consultas, exames e procedimentos fora da internação; o hospitalar cobre internações, e a lei proíbe limitar o prazo, o valor máximo e a quantidade das internações, inclusive em terapia intensiva, a critério do médico assistente. Por isso, diante de uma recusa, a primeira pergunta é se o procedimento pertence a uma segmentação que o contrato inclui. Uma negativa baseada na segmentação pode ter apoio no contrato; uma negativa de internação num plano hospitalar, com base em limite de dias, contraria a lei.

Carências e doença preexistente

• A lei fixa carências máximas: trezentos dias para partos a termo, cento e oitenta dias para os demais casos e vinte e quatro horas para urgência e emergência.
• Nos contratos individuais, é proibida a recontagem de carências na renovação.
• Depois de vinte e quatro meses de contrato, a operadora não pode excluir a cobertura de doenças e lesões preexistentes, e cabe a ela provar que o consumidor sabia da doença.
• Enquanto a operadora não fizer essa prova, a lei proíbe suspender a assistência ao beneficiário.

Onde conferir tudo isso no contrato

A lei lista o que o contrato precisa trazer com clareza: as condições de admissão, o início da vigência, as carências, as faixas etárias e os percentuais de reajuste, as condições de perda da qualidade de beneficiário, os eventos cobertos e excluídos, o regime de contratação, a franquia ou a coparticipação, a área geográfica de abrangência, os critérios de reajuste e o número de registro na ANS. Quem não tem o contrato em mãos pode pedir uma cópia à operadora. Com ele, a análise de qualquer negativa ou reajuste deixa de depender de suposição e passa a partir do que foi de fato contratado.

Como começo a análise

Como advogada que atende casos de plano de saúde em Praia Grande e online, começo toda análise por esses itens: regime, data de contratação, segmentação, carências e área de abrangência. Só depois comparo a resposta da operadora com a lei, com as normas da ANS e com o próprio contrato. Muitas negativas e muitos aumentos se explicam por um desses pontos, e às vezes a explicação mostra que a operadora agiu dentro das regras. Quando não agiu, é também a partir deles que se escolhe entre a reclamação na ANS e a ação na Justiça.

Plano individual ou familiar: hipóteses fechadas

Nos contratos individuais e familiares, a Lei 9.656/1998 proíbe a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, desde que o consumidor seja notificado, com prova da notificação, até o quinquagésimo dia de inadimplência. A mesma lei proíbe, em qualquer hipótese, a suspensão ou a rescisão durante a internação do titular. Fora dessas hipóteses, o cancelamento pela operadora de um plano individual não tem base legal, e a data e a forma da notificação passam a ser os primeiros pontos a conferir.

Plano coletivo: contrato e motivação

Nos planos coletivos, a rescisão depende do contrato firmado entre a operadora e a empresa ou a entidade contratante. Em 2019, a Terceira Turma do STJ entendeu que a cláusula que permite a rescisão unilateral do plano coletivo por adesão pode ser mantida, desde que haja motivação idônea, e registrou decisões anteriores que consideraram abusiva a rescisão unilateral e imotivada. O comunicado de cancelamento, por isso, precisa ser lido com atenção: quem cancelou, com que motivo, com que antecedência e o que foi oferecido aos beneficiários.

Tema 1.082: internação ou tratamento de doença grave

Em 2022, a Segunda Seção do STJ fixou, em recurso repetitivo, que a operadora, mesmo depois de rescindir unilateralmente o plano coletivo, deve assegurar a continuidade da assistência ao beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele pague integralmente as mensalidades. A tese vale para os planos coletivos e protege quem está no meio de um tratamento quando o contrato termina. O relatório médico que descreve o tratamento em curso e a sua previsão é o documento que mostra a situação.

Portabilidade depois do cancelamento

No mesmo julgamento, o STJ registrou que a operadora que rescindiu o plano coletivo deve informar os usuários sobre o direito à portabilidade para outra operadora, sem cumprir nova carência, e que, depois da alta médica, começa o prazo para pedir a portabilidade de carências. Na prática, o beneficiário em tratamento tem dois assuntos em paralelo: a continuidade do tratamento até a alta e a mudança de plano sem voltar a cumprir carências.

O plano pode recusar alguém por idade ou deficiência?

Não. A lei determina que ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência. A regra vale na entrada e ajuda a ler cancelamentos e recusas de adesão que coincidem com um diagnóstico ou com o envelhecimento do beneficiário.

O que guardar se o cancelamento chegar

• O comunicado de cancelamento, com a data em que foi recebido.
• Os boletos pagos dos últimos doze meses, para conferir a alegação de inadimplência.
• O relatório médico do tratamento em curso ou o comprovante da internação.
• Os protocolos de atendimento com a operadora.
• O registro da reclamação na ANS, se houver: questões de contrato e cancelamento são demandas não assistenciais, com prazo de até 10 dias úteis para a resposta da operadora.

Antes da ação: operadora e ANS

A ANS orienta que o beneficiário reclame primeiro com a operadora e anote o número de protocolo. Se o problema não for resolvido, a reclamação na ANS gera uma Notificação de Intermediação Preliminar, e a operadora tem até 5 dias úteis para responder nas demandas de cobertura e até 10 dias úteis nas demais. Segundo a ANS, oito em cada dez demandas são resolvidas por esse caminho. A reclamação pode ser feita pelo Disque ANS, 0800 701 9656, ou pela internet.

Juizado Especial Cível

• É competente para as causas cíveis de menor complexidade, entre elas as de valor até quarenta salários mínimos.
• Nas causas de valor até vinte salários mínimos, a parte pode comparecer pessoalmente, com ou sem advogado; acima disso, a assistência de advogado é obrigatória.
• Os juizados também tramitam em processo eletrônico.

Onde a ação pode ser proposta

O Código de Defesa do Consumidor prevê que a ação de responsabilidade civil do fornecedor pode ser proposta no domicílio do autor. O CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Esses dois pontos entram na análise de cada caso, junto com o valor envolvido e a complexidade da prova, antes de definir o caminho.

O fórum de Praia Grande

O fórum estadual de Praia Grande fica na Avenida Doutor Roberto de Almeida Vinhas, 9101, Nova Mirim, conforme a lista de endereços da OAB Praia Grande. Em 2017, o Tribunal de Justiça de São Paulo inaugurou novas instalações do fórum, e a comarca tinha na época varas cíveis, criminais, de família e sucessões, da Fazenda Pública e um Juizado Especial Cível e Criminal. Em 2022, a prefeitura noticiou a instalação de mais duas varas cíveis, e a comarca passou a contar com cinco.

Documentos que acompanham a ação

• O contrato, com o regime, a segmentação e a área de abrangência, itens que a lei manda constar com clareza.
• A negativa reduzida a termo pela operadora, como exige a RN 623/2024.
• O relatório do médico assistente, que é também o documento que caracteriza a emergência segundo a lei.
• Os protocolos da operadora e da reclamação na ANS.
• A procuração, que pode ser assinada digitalmente.

Como acompanho uma ação desde Praia Grande

Atendo presencialmente no Boqueirão, de segunda a sexta, das 09:00 às 18:00, e online para quem mora em outra cidade ou em outro estado. Como advogada de plano de saúde em Praia Grande, acompanho o processo eletrônico do começo ao fim e explico cada movimentação que interessa ao seu caso. Sou advogada há 22 anos e conduzo pessoalmente cada caso.