Advogado negativa de tratamento plano de saúde em Praia Grande/SP

O que a lei chama de emergência e de urgência

A Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e nos casos de urgência, que são os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. A definição legal importa porque é ela que decide qual carência vale e se a operadora pode ou não recusar. A declaração do médico que acompanha o paciente é, pela própria lei, o documento que caracteriza a emergência.

Carência máxima de 24 horas

Para os casos de urgência e emergência, a lei fixa carência máxima de vinte e quatro horas. Em 2017, o STJ editou a Súmula 597: a cláusula de plano de saúde que prevê carência para os serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Para os demais casos, a carência máxima é de cento e oitenta dias, e de trezentos dias para partos a termo. Por isso a mesma internação pode ser recusada por carência num caso eletivo e não poder ser recusada num caso de emergência.

Internação sem limite de tempo

Nos planos com segmentação hospitalar, a lei proíbe limitar o prazo, o valor máximo e a quantidade das internações, e a internação em terapia intensiva fica a critério do médico assistente. A Súmula 302 do STJ diz que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Uma recusa de prorrogar a internação com base em número de dias previsto no contrato vai contra essas regras.

O que fazer quando o plano nega internação

• Pedir a negativa por escrito: a norma da ANS em vigor impõe à operadora o dever de reduzir a termo a negativa de autorização e entregá-la a quem pediu.
• Pedir ao médico assistente a declaração que descreve o quadro e, quando for o caso, o risco imediato.
• Anotar o protocolo de cada contato e o nome do hospital e de quem atendeu.
• Registrar a reclamação na ANS quando for possível esperar a resposta da operadora.
• Quando não for possível esperar, a ação na Justiça pode trazer um pedido de tutela de urgência, decidido pelo juiz conforme a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Resposta imediata nos casos urgentes

A tabela de prazos máximos da ANS prevê atendimento imediato nos casos de urgência e emergência. A norma de atendimento das operadoras, a RN 623/2024, segue a mesma lógica e prevê resposta imediata para as solicitações dessa natureza. Na prática, uma operadora que deixa uma internação de emergência em análise por dias está fora das regras, e o registro de cada hora de espera ajuda a mostrar isso.

Como analiso a negativa de internação

Começo pela data da contratação, que diz qual carência estava correndo, e pela declaração do médico, que diz se o caso era de urgência ou emergência. Depois comparo o motivo da recusa com a segmentação do contrato e com as regras acima. Atendo no Boqueirão e online, e quando o caso é urgente a primeira conversa já trata do que precisa ser reunido para um eventual pedido de liminar, sem prazo prometido: a decisão é sempre do juiz.

Os prazos máximos da ANS

• Consulta básica, como pediatria, clínica médica, ginecologia e obstetrícia: até 7 dias úteis.
• Consulta nas demais especialidades médicas: até 14 dias úteis.
• Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta: até 10 dias úteis.
• Exames de laboratório em regime ambulatorial: até 3 dias úteis; demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatorial: até 10 dias úteis.
• Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: até 21 dias úteis.
• Urgência e emergência: atendimento imediato.

Os prazos valem para a rede, não para um profissional escolhido

A ANS explica que esses prazos valem para o atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos da rede conveniada, e não por um profissional específico escolhido pelo consumidor. Também é preciso ter cumprido as carências do contrato para aquele procedimento. A ANS informa que esses prazos de atendimento estão definidos na RN 566/2022.

Quando não há prestador disponível no município

Segundo a ANS, a operadora deve assegurar o acesso aos procedimentos de cobertura obrigatória no município onde o beneficiário os demandar, desde que ele faça parte da área de abrangência geográfica do plano. Se não houver prestador da rede disponível no prazo, a operadora deve indicar um profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede, e custear o atendimento. Se não houver prestador disponível no município, a operadora deve assegurar o atendimento em outro município, em prestador credenciado ou particular dos municípios limítrofes ou da região de saúde. Quando nem isso for possível, a ANS prevê que a operadora transporte o beneficiário, com as despesas de ida e volta e do atendimento por conta dela.

O ponto de partida para quem mora em Praia Grande

A regra da ANS parte do município onde o atendimento é pedido. Para quem procura atendimento em Praia Grande, esse ponto de partida é a própria cidade, desde que ela faça parte da área geográfica de abrangência do contrato, item que a lei manda constar com clareza no contrato. Por isso, antes de discutir a demora, confiro no contrato a área de abrangência e na rede do plano quais prestadores atendem na cidade.

O que registrar quando o prazo não é cumprido

• Os contatos feitos com médicos e estabelecimentos credenciados que não tinham vaga no prazo.
• O número de protocolo e a data do contato com a operadora pedindo uma alternativa de atendimento.
• Se a operadora não assegurar o atendimento no prazo, a ANS orienta registrar a denúncia pelos seus canais, com o número e a data do protocolo.
• O Disque ANS atende pelo 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9h às 17h.

Como atendo esses casos

Sou advogada há 22 anos e atendo presencialmente no Boqueirão, em Praia Grande, e online para quem mora em outra cidade ou em outro estado. Como advogada de negativa de tratamento de plano de saúde em Praia Grande, reviso com você os protocolos, as datas e a rede do plano antes de indicar se o caso é de reclamação na ANS ou de ação na Justiça. A decisão sobre como seguir é sua.

Uma norma nova, em vigor desde julho de 2025

A Resolução Normativa 623/2024 da ANS entrou em vigor em 1º de julho de 2025 e define as regras de atendimento das operadoras às solicitações dos beneficiários, assistenciais ou não, em todas as modalidades de contratação. No material de perguntas e respostas que publicou sobre ela, a ANS compara a nova norma com a RN 395/2016, que tratava do mesmo assunto, e afirma que a RN 623 não altera os prazos máximos de atendimento da RN 566/2022. Quem tem uma negativa antiga, anterior a julho de 2025, precisa olhar a norma da época; quem recebeu a recusa depois disso, olha a RN 623.

A negativa precisa ser reduzida a termo

Segundo a ANS, a RN 623 impõe à operadora o dever de reduzir a termo a negativa de autorização de procedimento ou serviço e entregá-la ao solicitante. A norma também define os elementos mínimos que precisam ser informados ao beneficiário no momento da negativa, em linguagem clara e adequada. O documento pode ficar disponível em aplicativo ou em outro meio virtual, desde que a ciência do beneficiário seja assegurada.

Prazos de resposta às solicitações

• Urgência e emergência: resposta imediata.
• Quando não for possível responder de imediato, a norma fixa prazo de 5 dias para a resposta.
• Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: resposta em até 10 dias úteis.
• Em qualquer caso, o atendimento em si continua sujeito aos prazos máximos da RN 566/2022.
• Pedidos não assistenciais, como questões de mensalidade e reajuste: o beneficiário deve ser informado em até 7 dias úteis se o pedido foi deferido ou não.

Protocolo, gravações e registros

A partir da solicitação do beneficiário, as obrigações da RN 623 passam a valer, inclusive a de fornecer protocolo. A ANS informa que a norma fixa prazos de guarda de 90 dias para as gravações e de 2 anos para os demais registros de atendimento, com conservação por cinco anos quando o beneficiário reclama dentro desse prazo. Por isso vale pedir cedo a gravação ou o registro de um atendimento telefônico em que a recusa foi comunicada.

Reanálise pela ouvidoria

A ANS esclarece que a RN 623 não altera a RN 323/2013, que regula o funcionamento das ouvidorias das operadoras. Depois de uma negativa da central de atendimento, a ouvidoria é mais um canal de revisão dentro da própria operadora, e o número de protocolo da ouvidoria entra no conjunto de documentos do caso.

Por que o papel escrito pesa tanto

O Código de Defesa do Consumidor assegura ao consumidor informação adequada e clara sobre os serviços e prevê a facilitação da defesa dos seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova quando o juiz entender verossímil a alegação. Uma negativa escrita, com o motivo e a regra citada pela operadora, mostra exatamente o que precisa ser discutido. Sem ela, a discussão começa por provar que houve recusa. Por isso, na primeira conversa, explico como pedir a negativa formal quando ela ainda não veio.