O plano de saúde pode ter de cobrir um tratamento que não está no rol da ANS. Desde a Lei 14.454/2022, a Lei dos Planos de Saúde prevê essa cobertura, e em setembro de 2025 o STF, na ADI 7265, fixou cinco critérios que precisam estar presentes ao mesmo tempo: prescrição do médico ou dentista assistente, ausência de negativa expressa da ANS, falta de alternativa no rol, comprovação científica e registro na Anvisa.
A negativa costuma chegar com uma frase curta: “procedimento não consta no rol da ANS”. Para quem está com o pedido médico na mão, a frase soa como ponto final. Não é, necessariamente. O rol é a lista mínima do que todo plano regulamentado precisa cobrir, e a própria lei admite cobertura fora dela em situações definidas. Sou a Rafaela Azam, advogada inscrita na OAB/SP 229.182, atendo em Praia Grande e online em todo o Brasil, e escrevo este texto para explicar como essa regra funciona hoje. Ele é informativo e não substitui a análise do seu contrato e dos seus documentos.
O que é o rol da ANS e por que ele não encerra a lista
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a relação de consultas, exames, terapias e procedimentos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define como cobertura obrigatória. Ele é atualizado a cada nova incorporação e vale para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei 9.656/1998.
Durante anos, operadoras e Justiça discutiram se essa lista era fechada (taxativa) ou apenas um piso (exemplificativa). A discussão mudou de patamar em 2022, quando o Congresso alterou a própria lei.
O que a Lei 9.656/1998 diz desde 2022
A Lei 14.454/2022 incluiu dois parágrafos no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde. O § 12 diz que o rol é a base dos planos e fixa as diretrizes de atenção à saúde. O § 13 diz que, quando o médico ou o dentista assistente prescreve tratamento ou procedimento que não está no rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que haja recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
A mesma lei reforçou, no art. 1º, que os planos se submetem também ao Código de Defesa do Consumidor. Isso importa porque a forma como o contrato é interpretado e a clareza da recusa entram na análise.
Exemplo prático: uma pessoa recebe do médico a indicação de uma técnica de reabilitação que ainda não aparece no rol. A operadora responde apenas que o item não está na lista. Pela lei atual, essa resposta sozinha não encerra a questão: é preciso verificar se os critérios estão presentes.
Os cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7265
Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265, que questionava a mudança feita pela Lei 14.454/2022. Por maioria, o Tribunal decidiu que os planos devem autorizar tratamentos fora do rol desde que sejam cumpridos, cumulativamente, cinco critérios técnicos:
- o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
- o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol;
- não pode haver alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
- o tratamento deve ter registro na Anvisa.
O STF também definiu que a Justiça só pode autorizar o tratamento fora do rol se esses critérios estiverem preenchidos e se ficar demonstrado que a operadora negou o pedido, demorou de forma excessiva ou se omitiu. Na prática, o pedido formal à operadora e a resposta dela passaram a ser peças centrais.
A prescrição precisa vir do profissional que acompanha o paciente
O primeiro critério fala em médico ou odontólogo assistente, ou seja, quem conduz o tratamento. Um relatório bem feito descreve o diagnóstico, o histórico, o que já foi tentado e por que a indicação é aquela. Uma receita de uma linha, sem justificativa, costuma pesar pouco na análise.
O que significa não ter alternativa no rol
É comum a operadora responder que existe outra opção coberta. Quando isso acontece, a pergunta passa a ser se a alternativa listada é adequada para aquele paciente. O relatório médico precisa enfrentar esse ponto: por que a opção do rol não serve ou já foi tentada sem resultado.
| Critério do STF | O que costuma servir para demonstrar |
|---|---|
| Prescrição do assistente | Pedido e relatório do médico ou dentista que acompanha o caso, com diagnóstico e justificativa |
| Sem negativa expressa da ANS | Consulta às decisões de incorporação da ANS sobre aquele procedimento |
| Sem alternativa adequada no rol | Trecho do relatório explicando por que a opção listada não atende o paciente |
| Comprovação científica | Estudos e diretrizes citados pelo médico, plano terapêutico |
| Registro na Anvisa | Informação de registro do produto ou tecnologia utilizada |
Exemplo prático: num pedido de terapia de reabilitação fora do rol, o médico anexa ao relatório os estudos que sustentam a técnica e explica que a fisioterapia convencional prevista na lista já foi feita por meses sem evolução. Esse cuidado atende, ao mesmo tempo, o critério da evidência e o da ausência de alternativa adequada.
Quando a negativa por “fora do rol” costuma ser discutível
Nem toda recusa é indevida. Há contratos antigos, não adaptados à lei, com regras próprias; há coberturas que dependem da segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar); e há procedimentos que a ANS avaliou e decidiu não incluir. Ainda assim, algumas situações aparecem com frequência e merecem atenção:
- a operadora nega sem indicar qual alternativa do rol seria adequada ao caso;
- a recusa se limita à frase “não consta no rol”, sem enfrentar a prescrição;
- o tratamento tem registro na Anvisa, evidência científica e indicação detalhada do médico assistente;
- o pedido foi feito e a operadora não respondeu, ou demorou além do razoável;
- o caso envolve urgência ou emergência, em que a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) torna a cobertura do atendimento obrigatória.
Quando a própria ANS já avaliou e negou a inclusão
Se a ANS analisou o procedimento e decidiu expressamente não incluí-lo, o segundo critério do STF não é atendido. O mesmo vale se a incorporação estiver em análise. Nesses casos, a discussão muda de natureza e depende de outros fundamentos, o que precisa ser avaliado caso a caso antes de qualquer medida.
Como agir diante da negativa: passo a passo
O caminho abaixo organiza o que costuma ser feito, na ordem em que as provas ficam mais fortes:
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo. Sem isso, fica difícil provar que houve recusa.
- Leia o contrato: data de contratação, segmentação e se o plano é regulamentado ou adaptado.
- Converse com o médico assistente para que o relatório enfrente os cinco critérios, em especial a falta de alternativa no rol.
- Reúna os estudos que o médico usou para fundamentar a indicação e a informação de registro na Anvisa.
- Registre reclamação na ANS, se for o caso, e guarde o número do atendimento.
- Avalie a via judicial com os documentos em mãos, principalmente quando há risco de piora com a espera.
Na página sobre advogada para negativa de tratamento do plano de saúde, explico como analiso cada tipo de recusa, inclusive as que não envolvem o rol.
Exemplo prático: uma família reúne a negativa escrita, o contrato, o relatório médico detalhado e os estudos citados. Com esse conjunto, é possível mostrar em poucas páginas que os critérios estão presentes e que houve recusa formal, que é exatamente o que o STF passou a exigir.
Documentos, prazos e o que muda na urgência
Os documentos que mais pesam são sempre os mesmos: contrato ou proposta de adesão, carteirinha, negativa escrita, pedido e relatório médico, exames, estudos citados e comprovantes de pagamento das mensalidades. Guarde também e-mails, mensagens e protocolos de atendimento telefônico.
Quanto ao tempo, não existe prazo único para pedir cobertura: o pedido pode ser refeito sempre que houver nova prescrição. O que muda a urgência é o quadro clínico. Quando o médico declara risco imediato de vida ou de lesão irreparável, a situação é de emergência, e a cobertura do atendimento é obrigatória por lei. Nesses casos, a demora da operadora é um dado relevante e deve ser documentada.
Em 22 anos de advocacia, vejo que a resposta “não está no rol” raramente vem acompanhada de uma análise do caso concreto. Quando o relatório do médico enfrenta ponto por ponto o que a lei e o STF pedem, a conversa com a operadora muda de nível.
Rafaela Azam, OAB/SP 229.182
Erros comuns de quem recebe a negativa
- Aceitar a recusa verbal por telefone, sem pedir registro escrito.
- Levar ao processo uma receita sem justificativa, que não explica por que aquele tratamento e não outro.
- Ignorar a alternativa apontada pela operadora, em vez de pedir ao médico que explique por que ela não serve.
- Pagar o tratamento por conta própria sem guardar notas e recibos, o que dificulta pedir reembolso depois.
- Esperar meses para agir quando o quadro clínico exige rapidez.
Para uma visão geral dos problemas mais comuns com operadoras, veja também a página de Direito da Saúde e plano de saúde.
Perguntas frequentes sobre tratamento fora do rol da ANS
O que significa “procedimento não consta no rol da ANS”?
Significa que o tratamento, exame ou procedimento pedido pelo médico não está na lista de cobertura obrigatória mínima da ANS. Isso não quer dizer que a cobertura esteja automaticamente excluída: desde a Lei 14.454/2022, ela pode ser devida se os critérios fixados pelo STF na ADI 7265 estiverem presentes.
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir?
No mínimo, o que está no rol da ANS dentro da segmentação contratada, além das coberturas previstas na Lei 9.656/1998, como o atendimento de urgência e emergência. Fora do rol, a cobertura depende dos cinco critérios definidos pelo STF, analisados no caso concreto.
Como saber se um procedimento está no rol?
A ANS disponibiliza consulta pública ao rol em seu portal, na área “O que o seu plano de saúde deve cobrir”. Vale conferir também se há diretriz de utilização para aquele item, porque algumas coberturas dependem de condições específicas.
A operadora pode negar dizendo que existe outra opção?
Pode apontar a alternativa, mas a pergunta relevante é se ela é adequada ao paciente. O relatório do médico assistente deve explicar por que a opção listada não serve ou já foi tentada. Sem essa explicação, a recusa tende a prevalecer.
Quanto tempo a operadora tem para responder?
A ANS fixa prazos máximos de atendimento que variam conforme o tipo de procedimento. Se a operadora não responde ou demora além do razoável, essa omissão entra na análise, porque o STF considerou a demora excessiva equivalente à negativa para fins de pedido judicial.
Se o seu plano negou um tratamento dizendo que ele está fora do rol, fale comigo pelo WhatsApp para uma análise sem compromisso. Atendo em Praia Grande e online em todo o Brasil.